Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie

UZASADNIENIE

Decyzją z 8 maja 2023r. znak (...) - (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił P. P. prawa do świadczenia rehabilitacyjnego powołując się na orzeczenie komisji lekarskiej ZUS z 27 kwietnia 2023r., w którym stwierdzone zostało, że stan zdrowia ubezpieczonego (całkowita niezdolność do pracy) nie uzasadnia przyznania tego świadczenia (decyzja – k. 61 pliku I akt organu rentowego stanowiącego załącznik do akt sprawy, zwanego dalej aktami zasiłkowymi).

P. P. wniósł odwołanie od tej decyzji wskazując, że skoro komisja lekarska ZUS stwierdziła jego niezdolność do pracy do 31 maja 2024r., to spełnia on przesłanki prawa do świadczenia rehabilitacyjnego. Rokowanie odzyskania zdolności do pracy nie musi bowiem istnieć w terminie 12 miesięcy od końca okresu zasiłkowego, jak stwierdził Sąd Najwyższy w sprawie III UZP 16/15.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, a nadto wskazując, iż ubezpieczony nie rokuje odzyskania zdolności do pracy w okresie 12 miesięcy od końca okresu zasiłkowego, a tym samym nie spełnia jednej z przesłanek prawa do świadczenia rehabilitacyjnego.

Ostatecznie ubezpieczony dochodził świadczenia rehabilitacyjnego za okres 4 kwietnia 2023r. – 10 grudnia 2023r.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

P. P., ur. (...), posiadający wykształcenie średnie (technik mechanik) jest od 2 września 2013r. zatrudniony jako majster – ustawiacz gniazd tokarek w (...) spółce akcyjnej w W..

Niesporne, nadto wywiad zawodowy – k. 4 - 5 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej

Od 4 października 2022r. ubezpieczony był nieprzerwanie niezdolny do pracy korzystając najpierw z wynagrodzenia chorobowego, a później do 3 kwietnia 2023r. z zasiłku chorobowego.

Niesporne, nadto wniosek o świadczenie rehabilitacyjne – k. 1 – 5 akt zasiłkowych (informacje od pracodawcy w tym wniosku k. 4 wskazanego pliku akt organu)

Niezdolność do pracy warunkowana była leczeniem onkologicznym w związku z rozpoznanym u ubezpieczonego w październiku 2022r. chłoniakiem (...).

Niesporne, nadto dokumentacja medyczna ubezpieczonego – k. 25 – 40, 42 - 90 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

W związku ze zbliżającym się upływem okresu zasiłkowego P. P. wystąpił w lutym 2023r. o świadczenie rehabilitacyjne.

Niesporne, nadto wniosek o świadczenie rehabilitacyjne – k. 1 – 5 akt zasiłkowych (informacje od pracodawcy w tym wniosku k. 4 wskazanego pliku akt organu)

Orzeczeniem z 24 marca 2023r. lekarz orzecznik ZUS stwierdził całkowitą niezdolność ubezpieczonego do pracy do 31 maja 2024r., a tym samym brak okoliczności uzasadniających ustalenie uprawnienia do świadczenia rehabilitacyjnego.

Orzeczenie to wydane zostało bez badania występującego z wnioskiem, na podstawie dokumentacji medycznej, która - zdaniem orzekającego- wskazywała na znaczną dysfunkcje organizmu badanego. Lekarz orzecznik nie uzasadnił przyjętego okresu niezdolności do pracy, w tym nie odwołał się do etapu leczenia, a jedynie ograniczył do wskazania, że opiniowany rozpoczął w styczniu 2023r. chemioterapię.

Niesporne, nadto opinia lekarska – k. 15 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 6 akt zasiłkowych,

W związku z wniesionym przez ubezpieczonego sprzeciwem od tego orzeczenia, stan zdrowia P. P. oceniała 27 kwietnia 2023r. komisja lekarska ZUS. Podzieliła ona stanowisko lekarza orzecznika co do całkowitej niezdolności ubezpieczonego do pracy do 31 maja 2024r. I to orzeczenie wydano zaocznie i choć komisja odniosła się do aktualnego etapu leczenia onkologicznego, to nie wyjaśniła długości przyjętego okresu niezdolności do pracy.

Niesporne, nadto opinia komisji lekarskiej ZUS – k. 93 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie komisji lekarskiej ZUS – k. 8 akt zasiłkowych, sprzeciw – k. 19 – 22 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Od 11 grudnia 2024r. ubezpieczony powrócił do faktycznego wykonywania dotychczasowego zatrudnienia.

Wcześniej, bezpośrednio po zakończeniu okresu pobierania zasiłku chorobowego korzystał z urlopu wypoczynkowego, potem urlopu bezpłatnego.

Dowód: ewidencja czasu pracy – k. 80 - 83

Po wyczerpaniu okresu zasiłkowego P. P. pozostawał niezdolny do pracy z powodu schorzenia onkologicznego, jednak dalsze leczenie i rehabilitacja rokowały (według ówczesnego stanu zdrowia ubezpieczonego) odzyskanie zdolności do wykonywania dotychczasowego zatrudnienia w minimalnym okresie 10 miesięcy.

U większości pacjentów leczonych jak u ubezpieczonego schematem (...) uzyskuje się całkowitą remisję objawów.

P. P. zakwalifikowano do grupy niskiego ryzyka (wg systemu rokowniczego (...)), a badanie TK wykonane po 4 cyklu immunochemioterapii trwającym do 11 kwietnia 2023r.) wykazało regresję zmian wskazującą na chemiowrażliwość chłoniaka i prawdopodobieństwo całkowitej remisji po zakończeniu leczenia.

W istocie zastosowane leczenie doprowadziło do pełnej remisji choroby, co potwierdziły badania specjalistyczne z października i listopada 2023r.

Dowód: opinia biegłego z zakresu hematologii D. W. – k. 63, dokumentacja medyczna ubezpieczonego – k. 25 – 40, 42 - 90 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, k. 8 – 14, 34 – 38, 61 - 62 akt

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie w ostatecznym kształcie podlegało uwzględnieniu w całości.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (na dzień decyzji tekst jednolity Dz.U. 2022.1732), zwanej dalej ustawa zasiłkową, świadczenie rehabilitacyjne przysługuje ubezpieczonemu, który po wyczerpaniu zasiłku chorobowego jest nadal niezdolny do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja lecznicza rokują odzyskanie przez niego zdolności do wykonywania zatrudnienia. Świadczenie rehabilitacyjne przysługuje przez okres niezbędny do przywrócenia zdolności do pracy, nie dłużej jednak niż przez 12 miesięcy (art. 18 ust. 2 ustawy). Prawo do świadczenia rehabilitacyjnego uwarunkowane jest zatem łącznym zaistnieniem dwóch przesłanek - dalszą niezdolnością do pracy po wyczerpaniu zasiłku chorobowego oraz rokowaniem odzyskania zdolności do pracy w wyniku kontynuowania leczenia lub rehabilitacji leczniczej w okresie dwunastu miesięcy.

Sąd nie podziela prezentowanego przez ubezpieczonego stanowiska, iż wystarczającą przesłanką świadczenia rehabilitacyjnego jest rokowanie odzyskania zdolności do pracy w jakimkolwiek, a nie dwunastomiesięcznym okresie. Świadczenie rehabilitacyjne jest bowiem świadczeniem mającym pozwolić na zakończenie leczenia i kontynuowanie aktywności zarobkowej. Dlatego ust. 1 art. 18 ustawy zasiłkowej nie może być odczytywany w oderwaniu od ust. 2. Świadczenie rehabilitacyjne z założenia nie stanowi „pomostu” między zasiłkiem chorobowym i rentą z tytułu niezdolności do pracy (choć w praktyce czasem stanowi, gdy wbrew oczekiwaniem dwunastomiesięczne leczenie nie doprowadziło do odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia). Wszak renta może być okresowa (art. 59 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 17 grudnia 1998r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych (na dzień decyzji t.j. Dz U. 2022.504), a przewidywany okres niezdolności do pracy na jej potrzeby ocenia się uwzględniając możliwość przywrócenia niezbędnej sprawności w drodze leczenia i rehabilitacji (art. 13 ust. 1 wskazanej ustawy). Orzecznicy organu mogą orzec o przesłankach do jednego z tych świadczeń, gdy wniosek dotyczy drugiego (§ 7 rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 14 grudnia 2004r. w sprawie orzekania o niezdolności do pracy /Dz.U.2004.273.2711/)

Szersze rozważania w tym zakresie pozostają zbyteczne, analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego prowadziła bowiem do uznania, że organ rentowy błędnie ustalił okres niezdolności ubezpieczonego do pracy/okres po upływie jakiego ubezpieczony rokował odzyskanie zdolności do pracy.

Z wydanej w sprawie opinii biegłego z zakresu hematologii prof. dr hab. D. W. wynika, że po zakończeniu okresu pobierania zasiłku chorobowego ubezpieczony rokował odzyskanie zdolności do pracy po dalszym dziesięciomiesięcznym leczeniu. Wprawdzie na dzień opiniowania przez biegłego wskazany okres już upłynął, a opiniujący dysponował dalszą dokumentacją medyczną P. P. potwierdzającą remisję choroby (ustąpienie jej wszystkich objawów) i wynikiem bieżącego badania klinicznego potwierdzającego dobry stan zdrowia badanego, jednak nie sposób uznać, by to okoliczności zaistniałe w toku procesu miały decydujące znaczenie dla wniosków opinii. One tylko potwierdziły stanowisko biegłego, sformułowane - co wynika wyraźnie z uzasadnienia opinii - na podstawie kwalifikacji przypadku ubezpieczonego (przyjęcia niskiego ryzyka), etapu leczenia w kwietniu 2023r., wynikającej z zapisów w dokumentacji chemiowrażliwości chłoniaka oraz remisji objawów u znacznej większości pacjentów leczonych tą samą co P. P. metodą.

Kwalifikacja do grupy 1 (małego ryzyka) czy sposób leczenia wynikały z dokumentacji, którą dysponowała komisja lekarska ZUS, podobnie jak dobra tolerancja leczenia. Zatem dostępne dane pozwalały tej komisji na właściwą ocenę rokowań (możliwości odzyskania zdolności do wykonywania zatrudnienia w okresie 12 miesięcy od końca okresu zasiłkowego). Nie wiadomo, na jakiej podstawie komisja lekarska ZUS (podobnie jak lekarz orzecznik) przyjęła przewidywany okres niezdolności ubezpieczonego do pracy, nie wynika to bowiem z treści jej opinii. Warto zauważyć, że ustalony przez komisję przewidywany okres niezdolności ubezpieczonego do pracy nie jest istotnie dłuższy od dwunastomiesięcznego okresu, na jaki może być przyznane świadczenie rehabilitacyjne, zatem sama komisja widziała możliwie szybki – jak na tak poważna chorobę – powrót do wykonywania pracy.

Opinia biegłego, wydana po badaniu P. P. i analizie jego dokumentacji medycznej (której rzetelność i autentyczność, a w efekcie wiarygodność nie budziły wątpliwości) jest jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób logiczny i przekonujący umotywowane. Powyższe, przy uwzględnieniu nadto, że biegły to wysokiej klasy fachowiec o wieloletnim doświadczeniu zawodowym i specjalności adekwatnej do choroby ubezpieczonego, nakazywało uznać opinię za wiarygodną, a w konsekwencji podzielić jej wnioski nie znajdując podstaw do ich zakwestionowania, tym bardziej że zarzutów do opinii nie złożyła żadna ze stron procesu.

Prowadziło to do uznania, że ubezpieczony ma prawo do świadczenia rehabilitacyjnego. Okres objęty żądaniem był krótszy aniżeli wskazywany przez biegłego, co przemawiało za uwzględnieniem odwołania w całości.

Przeszkodą do przyznania świadczenia nie może być korzystanie przez ubezpieczonego w kwietniu i maju 2023r. z urlopu wypoczynkowego.

Otrzymując niekorzystną decyzję organu ubezpieczony, by zachować zatrudnienie i mieć środki utrzymania, był w przymusowej sytuacji. W przeciwieństwie do realnego świadczenia pracy będącego przeszkodą otrzymania świadczenia (art. 17 ust. 1 w zw. z art. 22 ustawy zasiłkowej), korzystanie z urlopu (tu wymuszone) taką przeszkoda nie jest. Niezdolność do pracy uzasadnia przesunięcie urlopu (art. 165, 166 k.p.), rozliczeniu jedynie podlegać będzie wypłacone wynagrodzenie urlopowe. To płatnik składek (pracodawca) jest dla ubezpieczonego płatnikiem świadczeń z ubezpieczenia chorobowego, może zatem zaliczyć wypłacone kwoty na poczet należnego świadczenia rehabilitacyjnego.

Mając na uwadze powyższe sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w wyroku.

Sygn. akt IX U 312/23

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)