Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie

UZASADNIENIE

Decyzją z dnia 26 października 2023 r. znak (...) - (...) nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w K. odmówił J. T. prawa do zasiłku chorobowego od dnia 1 października 2023 r. do dnia 31 października 2023 r., przyjmując za podstawę art. 17, art. 59 ust. 5 pkt 5d i 5e oraz art. 68 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby
i macierzyństwa. W uzasadnieniu decyzji wskazano, że w dniu 25 października 2023 r. została podjęta próba kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego w miejscu pobytu pod adresem wskazanym na e - (...), którym był (...)-(...) S., ul. (...). Kontrola nie była możliwa, ponieważ podany adres nie istnieje, co oznacza, że J. T. nie dopełnił obowiązku poinformowania w terminie 3 dni Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy, przez co ZUS uznał, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywanie niezgodnie z celem tego zwolnienia.

Od powyższej decyzji odwołał się J. T., podając, że adres (...)-(...) S., ul. (...) rzeczywiście nie istnieje, ponieważ mieszka on pod adresem (...)-(...) G., ul. (...). J. T. wskazał, że błąd wynika z omyłki lekarza podczas wystawiania mu zwolnienia lekarskiego. Przez to nie mogła odbyć się kontrola prawidłowości zwolnienia lekarskiego.

Organ wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu decyzji.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

J. T. do dnia 31 sierpnia 2023 r. zamieszkiwał pod adresem: (...)-(...) S., ul. (...). Adres ten był wskazany w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych. Od dnia 1 września 2023 r. J. T. zmienił miejsce zamieszkania na: (...)-(...) G., ul. (...).

Dowód: przesłuchanie J. T. w charakterze strony k. 18-19.

W dniach od 1 października 2023 r. do 31 października 2023 r. J. T. pozostawał na zwolnieniu lekarskim z uwagi na schorzenie kręgosłupa.

Niesporne

Było to jego kolejne zwolnienie lekarskie, ponieważ od maja 2023 r. nieprzerwanie pozostawał niezdolny do pracy z tej przyczyny.

Dowód: przesłuchanie J. T. w charakterze strony k. 18-19.

Zwolnienie lekarskie za okres od 1 października 2023 r. do 31 października 2023 r., podobnie jak poprzednie J. T. wystawiał jego lekarz rodzinny J. S. w Przychodni (...).F. S.J. w S..

Dowód: przesłuchanie J. T. w charakterze strony k. 18-19, zaświadczenie lekarskie – k. 5 akt organu.

J. T. poinformował na bieżąco lekarza rodzinnego o swoim aktualnym adresie (...)-(...) G., ul. (...), jednak ten wystawiając zwolnienie lekarskie omyłkowo wpisał jako ten adres: (...)-(...) S., ul. (...). Do dnia 31 sierpnia 2023 r. lekarz wpisywał w zwolnieniach lekarskich dotychczasowy adres J. T.: (...)-(...) S., ul. (...), a od września 2023 r. jego nowy adres, z tym że z omyłkowym wskazaniem miejscowości: (...)-(...) S., ul. (...) zamiast (...)-(...) G., ul. (...).

J. T. nie otrzymywał kopii zaświadczeń lekarskich, które były wystawiane w systemie elektronicznym i nie mógł skorygować błędu lekarza.

Dowód: przesłuchanie J. T. w charakterze strony k. 18-19.

W dniu 25 października 2023 r. Zakład Ubezpieczeń Społecznych próbował przeprowadzić kontrolę prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez J. T.. Nie została ona przeprowadzona, ponieważ, jak stwierdzono, adres widniejący w (...), czyli ul. (...) nie istnieje w S.. W protokole wskazano, iż w (...) powinno prawdopodobnie być wpisana miejscowość G. i że fakt ten sugeruje kod pocztowy.

Dowód: protokół kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego – t. II akt rentowych.

J. T. podczas zwolnienia lekarskiego w październiku 2023 r. przebywał w swoim miejscu zamieszkania: (...)-(...) G., ul. (...). Wychodził z domu kiedy udawał się na zabiegi rehabilitacyjne czy na codzienne spacery ze względu na cukrzycę. Na zwolnieniu lekarskim nie odnotowano, aby musiał leżeć.

Dowód: przesłuchanie J. T. w charakterze strony k. 18-19.

Sąd zważył, co następuje:

Stan faktyczny sprawy ustalony został w oparciu o dowody z dokumentów oraz przesłuchanie odwołującego się. Sąd nie dopatrzył się żadnych okoliczności podważających ich walor dowodowy. Dowody w postaci zeznań odwołującego się korespondowały z treścią dokumentów zebranych w sprawie w tym dokumentów zgromadzonych przez organ podczas postępowania kontrolnego. W szczególności Sąd uznał za wiarygodne przesłuchanie odwołującego się co do braku świadomości o błędnym adresie wpisanym w e - (...). Odwołujący się zeznawał spontanicznie, logicznie, spójnie i w konsekwencji całość jego zeznań należało uznać za zgodną z rzeczywistością.

Zgodnie z art. 1 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (powoływana dalej jako „ustawa zasiłkowa” świadczenia pieniężne na warunkach i w wysokości określonych ustawą przysługują osobom objętym ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa określonym w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U.2022.1009 t.j.), zwanym dalej „ubezpieczonymi”.

Zgodnie z art. 17 ustawy zasiłkowej ubezpieczony wykonujący w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Zasiłek chorobowy nie przysługuje w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie zostało sfałszowane. Okoliczności, o których mowa, ustala się w trybie określonym w art. 68.

Zgodnie z art. 59 pkt 5d ustawy zasiłkowej ubezpieczony jest zobowiązany podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Zgodnie z art. 59 pkt 5e ustawy zasiłkowej ubezpieczony jest zobowiązany poinformować płatnika składek oraz Zakład Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu w trakcie niezdolności do pracy, nie później niż w ciągu 3 dni od wystąpienia tej okoliczności.

Zgodnie z art. 68 ustawy zasiłkowej Zakład Ubezpieczeń Społecznych oraz płatnicy składek są uprawnieni do kontrolowania ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz są upoważnieni do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich.

Wbrew stanowisku organu, nie istniały podstawy do odmowy odwołującemu się prawa do zasiłku chorobowego od dnia 1 października 2023 r. do dnia 31 października 2023r.

Organ stanął na stanowisku, że odwołujący się nie dopełnił ustawowego obowiązku poinformowania w terminie 3 dni Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o zmianie adresu pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy. Przez niedopełnienie tego obowiązku ubezpieczony miał utrudnić możliwość wyjaśnienia wszystkich okoliczności sprawy, czyli przeprowadzenie kontroli prawidłowości wykorzystywania zaświadczenia lekarskiego
o czasowej niezdolności do pracy. W konsekwencji organ uznał, że zwolnienie lekarskie było wykorzystywane niezgodnie z celem tego zwolnienie oraz odmówił ubezpieczonemu prawa do zasiłku chorobowego w spornym okresie.

Ubezpieczony zobowiązany był podać wystawiającemu zaświadczenie lekarskie adres pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy. Odwołujący się obowiązek ten spełnił, bowiem, jak wynika z jego zeznań, podał lekarzowi rodzinnemu wystawiającemu mu zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy swój aktualny adres, czyli (...)-(...) G., ul. (...).

Widniejący w e - (...) nieprawidłowy adres ubezpieczonego, zapisany jako (...)-(...) S., ul. (...) był wynikiem pomyłki lekarza rodzinnego wystawiającego zwolnienie lekarskie. Nie było to wynikiem zamierzonego działania, czy złej woli ubezpieczonego. Odwołujący nie widział, że na zaświadczeniu o czasowej niezdolności do pracy jest wpisany nieprawidłowy adres zamieszkania (i jednocześnie pobytu), ponieważ obecnie zwolnienia lekarskie mają formę elektroniczną i pacjent nie otrzymuje kopii zwolnienia. Należy zatem stwierdzić, iż odwołujący się spełnił obowiązek wynikający z art. 59 pkt 5d ustawy zasiłkowej, zgodnie z którym był zobowiązany podać lekarzowi wystawiającemu zaświadczenie lekarskie o czasowej niezdolności do pracy adres pobytu w okresie tej niezdolności, jeżeli adres udostępniony na profilu informacyjnym wystawiającego zaświadczenie lekarskie lub znajdujący się w dokumentacji medycznej ubezpieczonego różni się od adresu pobytu w okresie czasowej niezdolności do pracy.

Organ stwierdził, iż uznanie przez niego niedopełnienia przez ubezpieczonego obowiązku informacyjnego wynikającego z art. 59 ustawy zasiłkowej pozwala na domniemanie nieprawidłowości wykorzystywania zwolnienia lekarskiego.

Niezależnie od wcześniejszych rozważań dotyczących spełnienia przez odwołującego obowiązku poinformowania organu o aktualnym miejscu pobytu, należy rozważyć na tle niniejszej sprawy, czy takie domniemanie jest dopuszczalne na gruncie działań kontrolnych wynikających z art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej. Mogłoby to mieć ten skutek, że w przypadku niepowiadomienia organu rentowego o zmianie miejsca pobytu występowałoby domniemanie, iż nieobecny ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystujący zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia. Przepis art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej, a także przepisy rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27 lipca 1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu kontroli prawidłowości wykorzystywania zwolnień lekarskich od pracy oraz formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich (Dz.U. Nr 65, poz. 743) nie pozwalają na wyprowadzenie takiego wniosku, gdyż nie jest to zapisane wprost w żadnym z tych aktów prawnych.

Należy w tym miejscu wskazać, iż ustawa zasiłkowa przewiduje domniemanie. Zgodnie z art. 59 pkt 5f w razie niedopełnienia obowiązku, o którym mowa w ust. 5d i 5e, przyjmuje się, że zawiadomienie o terminie badania wysłane na adres pobytu, o którym mowa w ust. 5c, zostało doręczone skutecznie. Domniemanie to nie dotyczy w żadnym razie stanu faktycznego niniejszej sprawy.

Reasumując, w aktualnym stanie prawnym sam fakt niedopełnienia obowiązku informacyjnego wynikającego z art. 59 pkt 5d i 5e ustawy zasiłkowej nie skutkuje domniemaniem prawnym, iż ubezpieczony wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z celem tego zwolnienia.

Powyższe oznacza, że fakt nadużycia przez ubezpieczonego zwolnienia lekarskiego winien być przez organ rentowy wykazany zgodnie z obciążającym go stosowanie do art. 6 k.c. ciężarem dowodu. Zgodnie z art. 6 k.c. w zw. z art. 232 k.p.c. ciężar udowodnienia twierdzeń spoczywa na tej stronie, która je zgłasza. Ta strona, która twierdzi, że określona okoliczność miała miejsce, zobowiązana jest zgłosić dowód lub dowody wykazujące jej istnienie. Strona, która nie przytoczyła wystarczających dowodów na poparcie swoich twierdzeń, ponosi ryzyko niekorzystnego dla siebie rozstrzygnięcia, o ile ciężar dowodu, co do tych okoliczności na niej spoczywał, a Sąd musi wyciągnąć ujemne konsekwencje z braku udowodnienia faktów przytoczonych na uzasadnienie żądań lub zarzutów.

W ocenie Sądu, w przedmiotowej sprawie organ rentowy nie sprostał temu zadaniu. Ubezpieczony wskazał, gdzie przebywał w dniu kontroli. Organ nie wykazał faktu niedopełnienia obowiązku informacyjnego wynikającego z art. 59 pkt 5d i 5e ustawy zasiłkowej, a tym bardziej nie wykazał również faktu nieprawidłowego, jego zdaniem, wykorzystywania zwolnienia lekarskiego przez ubezpieczonego. Sąd w tym zakresie przyznał przymiot wiarygodności zeznaniom ubezpieczonego. Nic nie wskazuje na to, aby wówczas podejmował inne działania, które byłyby sprzeczne z celem zwolnienia lekarskiego. Jak wynika z jego zeznań, podczas zwolnienia lekarskiego w październiku 2023 r. przebywał w swoim miejscu zamieszkania: (...)-(...) G., ul. (...). Wychodził z domu kiedy udawał się na zabiegi rehabilitacyjne czy na codzienne spacery ze względu na cukrzycę. Na zwolnieniu lekarskim nie odnotowano, aby musiał leżeć.

W tym stanie rzeczy brak było podstaw do przyjęcia, iż ubezpieczony w jakikolwiek sposób nadużył zwolnienia lekarskiego. Nie wystąpiły zatem okoliczności do których ma zastosowanie art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

W tym stanie rzeczy Sąd stwierdził, że zaskarżona decyzja jest nieprawidłowa.
W konsekwencji, na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c., dokonał jej zmiany w ten sposób, iż przyznał J. T. prawo do zasiłku chorobowego za okres od dnia 1 do 31 października 2023 r.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

6.03.2024 r.