Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie

UZASADNIENIE

Decyzją z 31 maja 2023 r. znak (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. odmówił K. R. (1) prawa do jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy zaistniałego 29 września 2022r. powołując się na orzeczenie Komisji Lekarskiej ZUS z 30 maja 2023r. o braku uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego (k. 15 pl. III akt organu, zwanego dalej aktami odszkodowawczymi).

K. R. (1) wniósł odwołanie od tej decyzji domagając się jej zmiany poprzez przyznanie mu jednorazowego odszkodowania.

Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w S. wniósł o oddalenie odwołania wywodząc jak w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji.

Na rozprawie 9 czerwca 2025r. ubezpieczony sprecyzował żądanie odwołania wskazując, że dochodzi odszkodowania za 5% uszczerbku na zdrowiu (skrócony protokół k. 80).

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

Zatrudniony jako przedstawiciel handlowy w (...) spółce z ograniczoną odpowiedzialnością w W. K. R. (1) uległ 29 września 2022 r. wypadkowi przy pracy. Schodząc po schodach w zakładzie pracy w celu udania się na spotkanie z klientem ubezpieczony poślizgnął się, w wyniku czego poczuł silny ból w okolicy prawej łydki.

Niesporne, nadto dokumentacja powypadkowa – k. 3-8 akt odszkodowawczych, notatka w sprawie kwalifikacji zdarzenia – k. 10 akt odszkodowawczych

Jak się okazało, doszło wówczas u ubezpieczonego do uszkodzenia (częściowego wewnątrzwarstwowego rozerwania ok. 40-50% warstwy) głowy przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki w obrębie dystalnego połączenia mięśniowo-ścięgnistego.

Niesporne, nadto karta informacyjna leczenia szpitalnego – k. 14 pliku dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

20 marca 2023 r. ubezpieczony wystąpił za pośrednictwem pracodawcy do (...) Oddziału w S. o jednorazowe odszkodowanie z tytułu wskazanego wypadku.

Niesporne, nadto wniosek – k. 1-2 akt odszkodowawczych

Oceniający 5 maja 2023r. stan zdrowia K. R. (1) na potrzeby tego wniosku lekarz orzecznik ZUS ustalił, że ubezpieczony nie doznał wskutek wypadku ani stałego ani długotrwałego uszczerbku na zdrowiu. Orzeczenie wydano bez badania ubezpieczonego.

Niesporne, nadto opinia lekarska – k. 15 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS, orzeczenie lekarza orzecznika ZUS – k. 11 akt odszkodowawczych

Komisja lekarska ZUS, dokonująca badania uszczerbku wskutek sprzeciwu ubezpieczonego od orzeczenia z 5 maja 2023r., podzieliła stanowisko lekarza orzecznika. Także i w tym wypadku orzeczenie wydano zaocznie.

Niesporne, nadto orzeczenie komisji lekarskiej ZUS – k. 14 akt odszkodowawczych, opinia lekarska – k. 21 dokumentacji orzeczniczo – lekarskiej ZUS

Na dzień 13 lutego 2024r. siła mięśniowa obu kończyn dolnych pozostawała u ubezpieczonego jednakowa, nie występowały bolesność uciskowa okolicy urazu ani ograniczenie ruchomości w stawach prawej kończyny dolnej. Chód ubezpieczonego był prawidłowy.

Występowały natomiast stanowiące następstwo wypadku dyskretne zmniejszenie obwodu prawego podudzia w stosunku do lewego (0,5 mm) i blizna mięśniowa skutkująca innym wyglądem mięśnia przy jego napinaniu niż w przypadku kończyny dolnej lewej.

Skutkują one stałym pięcioprocentowym uszczerbkiem na zdrowiu ubezpieczonego.

K. R. (1) odczuwa okresowo kłucie w stawie, ma wrażenie skurczenia uszkodzonego mięśnia, jego mniejszej elastyczności. Odczuwa dyskomfort po większej aktywności.

Dowód: opinia biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M. – k.25, uzupełniające opinie tego biegłego – pisemna – k. 53, ustna na rozprawie (zapis skrócony – k.78- 80), przesłuchanie ubezpieczonego (zapis skrócony – k. 94 – 95), zdjęcia – k. 44, wynik badania usg – k. 43 z opisem k. 42

Sąd zważył, co następuje.

Odwołanie podlegało uwzględnieniu.

Zgodnie z art. 11 ust. 1 ustawy z dnia 30 października 2002r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (na dzień decyzji t.j. Dz.U. 2022.2189, obecnie t.j. Dz.U.2025.257), zwanej dalej ustawą wypadkową, jednorazowe odszkodowanie przysługuje ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy albo choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu.

Definicja stałego i długotrwałego uszczerbku na zdrowiu zawarta została w art. 11 ust. 2 i 3 ustawy wypadkowej. W myśl wymienionych przepisów stały uszczerbek na zdrowiu stanowi takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie jego czynności nierokujące poprawy, natomiast uszczerbek długotrwały naruszenie sprawności organizmu powodujące upośledzenie jego czynności na okres przekraczający sześć miesięcy, mogące jednak ulec poprawie.

W niniejszej sprawie poza sporem leżało, iż ubezpieczony uległ wypadkowi przy pracy, o jakim mowa w art. 3 ust. 1 pkt 1 ustawy wypadkowej (zdarzenie z 29 września 2022r. miało charakter nagły, wywołane było przyczyną zewnętrzną – niefortunnym ruchem, pozostawało w związku z pracą i skutkowało urazem), spornym natomiast było jego prawo do odszkodowania z tego tytułu. Spór ten warunkowała odmienna ocena stron co do zaistnienia co najmniej długotrwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego.

Oceny uszczerbku na zdrowiu dokonuje lekarz orzecznik ZUS, a jeśli jego orzeczenie zostało zakwestionowane poprzez sprzeciw ubezpieczonego albo zarzut wadliwości zgłoszony przez głównego lekarza orzecznika ZUS, ocena ta należy do komisji lekarskiej ZUS.

W rozpoznawanej sprawie i lekarz orzecznik i komisja lekarska nie stwierdziły uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, jednak, co wymaga podkreślenia, ich orzeczenia wydane były wyłącznie na podstawie dokumentacji. Żaden z organów orzeczniczych ZUS nie dokonał badania ubezpieczonego, i choć pozwalały na to obowiązujące przepisy w związku z trwającym wówczas stanem zagrożenia epidemicznego, to jednak trudno w tej sytuacji mówić o rzetelności oceny, zwłaszcza że organ nie zobowiązał ubezpieczonego do złożenia dokumentacji medycznej, z której wynikałby stan kliniczny, wyników badań obrazowych itp. Wniosek organów orzeczniczych ZUS o braku uszczerbku oparty został, jak się wydaje, wyłącznie na zawartym w zaświadczeniu o stanie zdrowia wystawionym przez specjalistę medycyny rodzinnej zapisie „pacjent powrócił do sprawności”.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego nie pozwalała na ustalenie, jak w istocie kształtował się stan kliniczny wnoszącego odwołanie na dzień wydania zaskarżonej decyzji, K. R. (1) nie przedstawił bowiem żadnej dokumentacji medycznej z tamtego okresu, a orzecznicy organu badania nie przeprowadzili. Oceny co najmniej długotrwałych (czyli utrzymujących się powyżej 6 miesięcy) następstw wypadku można było dokonać dopiero według stanu na dzień 12 marca 2024r. czyli dzień badania ubezpieczonego przez biegłego sądowego z zakresu ortopedii H. M.. Zawarty w jego opinii wynik badania klinicznego jest bowiem pierwszym takim wynikiem pochodzącym z okresu po upływie 6 miesięcy od dnia wypadku.

Wymieniony biegły nie stwierdził u ubezpieczonego ograniczenia ruchomości stawów prawej kończyny dolnej, osłabienia siły mięśniowej tej kończyny, upośledzenia chodu badanego, a nawet bolesności uciskowej prawego podudzia. Jedynym odchyleniem od stanu prawidłowego, jakie odnotował, było dyskretne zmniejszenie obwodu prawego podudzia w stosunku do lewego. Już po badaniu biegłego ubezpieczony przedstawił jednak dodatkową dokumentację t.j. wynik badania usg, z której wynikało, że poza następstwami dostrzeżonymi przez biegłego w badaniu klinicznym pozostały zmiany w strukturach uszkodzonego mięśnia. Potwierdzają to dodatkowe zdjęcia obu kończyn, na których widać przy napięciu mięśni deformację w obrębie prawego podudzia. Istnienie takich zmian mięśniowych przyznał biegły ortopeda w swojej uzupełniającej opinii ustnej.

W ocenie biegłego jednak ani wyszczuplenie prawego podudzia ani zmiany mięśniowe nie pozwalają na ustalenie uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego, nie skutkują one bowiem upośledzeniem funkcji organizmu wskazanym w przytoczonej na wstępie definicji uszczerbku, skoro nie przekładają się na ograniczenie ruchomości w stawach, wydolność chodu czy osłabienie siły mięśniowej.

Stanowiska takiego sąd nie podziela. Rzeczywiście w definicji uszczerbku mowa o naruszeniu sprawności organizmu powodującym upośledzenie jego czynności. Jednak szczegółowe zasady oceny uszczerbku określa wydane na podstawie delegacji ustawowej zawartej w art. 11 ust. 5 ustawy wypadkowej rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu, trybu postępowania przy ustalaniu tego uszczerbku oraz postępowania o wypłatę jednorazowego odszkodowania (t.j. Dz. U. 2020.233)

Stanowiąca załącznik do tego rozporządzenia tabela obejmuje wyszczególnienie urazów czy zaburzeń i możliwą wysokość uszczerbku w razie ich zaistnienia.

Większość pozycji tabeli warunkuje wysokość uszczerbku od określonego stopnia dysfunkcji danego organu, układu. Przykładem może być tu poz. 155 dotycząca ograniczenia ruchomości stawu kolanowego wskutek uszkodzeń tego stawu czy poz. 162 dotycząca zniekształceń i ograniczeń ruchomości stawu skokowego wskutek urazów tego stawu. Część pozycji tabeli uszczerbkowej obejmuje jednak tylko rodzaj urazu nie odwołując się do poziomu ewentualnej dysfunkcji. W przypadku kończyny dolnej jest to poz. 159 dotycząca izolowanego złamania strzałki (oprócz kostki bocznej).

W tabeli uszczerbkowej jest więcej takich pozycji: poz. 65 dotycząca uszkodzenia powłok jamy brzusznej, poz. 66a dotycząca uszkodzenia żołądka, jelit i sieci – bez zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego i przy dostatecznym stanie odżywienia, poz. 72a dotycząca uszkodzenia wątroby, dróg żółciowych, trzustki – bez zaburzenia ich czynności.

Wydaje się zatem, iż prawodawca przyjmuje, że pewne urazy niejako automatycznie oznaczają ograniczenie sprawności organizmu, nawet jeśli nie dają wyraźnej dysfunkcji. Często bowiem dane uszkodzenie powoduje dolegliwości niemierzalne (odczuwane subiektywnie przez poszkodowanego), a nie dostrzegalną w badaniu klinicznym dysfunkcję.

Następstwa urazu doznanego przez ubezpieczonego oceniane być winny wedle poz. 160 tabeli uszczerbkowej. Pozycja ta dotyczy uszkodzeń tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna A. i innych ścięgien i przewiduje możliwość przyjęcia uszczerbku na zdrowiu w granicach 5 – 20% zależnie od rozległości uszkodzenia, zaburzeń czynnościowych i zniekształceń stopy. Uraz ubezpieczonego odpowiada określonemu dla pozycji 160, co dodatkowo, w odpowiedzi na pytanie sądu, biegły wyraźnie wskazał w ustnej opinii uzupełniającej. Wprawdzie, w pozycji 160 jest przewidziane, że uszczerbek ocenia się zależnie od rozległości uszkodzenia, zaburzeń czynnościowych i zniekształceń stopy, jednak nigdzie nie jest wskazane, że warunkiem przyjęcia uszczerbku jest wystąpienie wszystkich tych nieprawidłowości. Pozycja dotyczy uszkodzenia tkanek miękkich podudzia, uszkodzenia ścięgna A. i innych ścięgien, a wskazywane dalej odchylenia od stanu prawidłowego rzutują jedynie na poziom uszczerbku.

Z opinii biegłego (i dokumentacji) wynika, że uszkodzenie tkanek, o jakim mowa w tej pozycji, występuje (blizna mięśniowa, deformacja). Istnieje zatem następstwo wypadku pozwalające na przyjęcie uszczerbku na zdrowiu, nawet jeśli nie towarzyszą mu takie zaburzenia funkcji jak ograniczenie wydolności chodu, zmniejszenie siły mięśniowej itp. Stąd nie sposób podzielić stanowiska biegłego, że zachodzą przeszkody do przyjęcia uszczerbku na zdrowiu. Podkreślić należy, iż chodzi o uszkodzenie tkanek kończyny dolnej czyli uszkodzenie mogące rzutować niekorzystnie na sprawność lokomocyjną przez subiektywne (a zatem niemierzalne) dolegliwości – uczucie skurczenia mięśnia, braku jego elastyczności, kłucia. Na ich występowanie wskazywał w swoim przesłuchaniu odwołujący się zaznaczając że uraz wpłynął z tego względu niekorzystnie na jego aktywność sportową. Biegły w opinii ustnej przyznał, że takie uszkodzenie mięśnia, jak doznane przez K. R. (1) może dawać odczucia „naciągania” mięśnia, wrażenie innego ruchu kończyny czy bólu (co pozwala na przyjęcie przesłuchania ubezpieczonego za wiarygodne), ale takie odczucia nie są ujęte w tabeli uszczerbkowej. Zdaniem sądu jednak, to właśnie z powodu pewności czy wysokiego prawdopodobieństwa występowania takich niemierzalnych dolegliwości ustawodawca w poz. 160 wskazał uszkodzenie struktur, a nie jak np. w poz. 162 zniekształceń i ograniczeń ruchomości stawu skokowego wskutek jego uszkodzenia. Warunkiem zastosowania pozycji jest zatem (inaczej niż w przypadku poz. 162) samo zaistnienie uszkodzenia, jego rozmiar i następstwa warunkują zaś tylko wysokość uszczerbku.

W ustnej opinii uzupełniającej biegły wskazał, że gdyby blizna mięśniowa pozwalała na przyjęcie uszczerbku na zdrowiu, uszczerbek ten u ubezpieczonego wynosiłby 1-2%.

Pozycja 160 tabeli uszczerbkowej przewiduje jednak jako dolną granice uszczerbku 5%, co oznacza niemożność przyjęcia wartości niższej, jeśli rodzaj urazu (jego następstw) odpowiada tej pozycji. Wprawdzie w rozporządzeniu, do którego tabela stanowi załącznik, znajduje się § 8 ust. 3 zezwalający na ocenę uszczerbku na zdrowiu poza granicami przewidzianymi dla danej pozycji w tabeli, nie może on jednak znaleźć zastosowania w sprawie niniejszej.

§ 8 rozporządzenia reguluje zasady orzekania o uszczerbku na zdrowiu i choć jest adresowany do orzeczników organu, to niewątpliwie musi być też stosowany przez biegłych i sąd, trudno bowiem przyjąć, by inne zasady oceny uszczerbku obowiązywały w postępowaniu przed organem, a inne w postępowaniu sądowym mającym w stosunku do tamtego funkcję kontrolną. Zgodnie z § 8 ust. 1 rozporządzenia stopień uszczerbku ustala się w procentach według oceny procentowej (tabeli, o której była tu już mowa) określonej w załączniku do rozporządzenia. Jeżeli dla danego rodzaju uszczerbku ocena procentowa określa dolną i górną granicę, uszczerbek ocenia się w tych granicach, biorąc pod uwagę obraz kliniczny, stopień uszkodzenia czynności organu, narządu lub układu oraz towarzyszące powikłania (§ 8 ust. 2 rozporządzenia). Jeśli natomiast w ocenie procentowej brak jest odpowiedniej pozycji dla danego przypadku, przypadek ten ocenia się według pozycji najbardziej zbliżonej, przy czym stopień stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu można ustalić w procencie niższym lub wyższym od przewidywanego w danej pozycji, w zależności od różnicy występującej między ocenianym stanem przedmiotowym a stanem w niej przewidzianym (§ 8 ust. 3 rozporządzenia). Z treści § 8 ust. 3 rozporządzenia wynika jednoznacznie, iż przepis ten znajduje zastosowanie wyłącznie w przypadku stosowania pozycji zbliżonej do danego rodzaju uszczerbku. Taka sytuacja nie ma miejsca w sprawie niniejszej. Rodzaj uszczerbku (rodzaj urazu) ubezpieczonego odpowiada wskazanemu w pozycji 160 tabeli uszczerbkowej, dlatego oceny uszczerbku dokonać można wyłącznie na podstawie § 8 ust. 2 rozporządzenia. Oznacza to, że minimalna możliwa wartość uszczerbku to 5, a maksymalna to 20%. Niezależnie zatem od tego, jak w ocenie opiniującego kształtuje się stopień dysfunkcji, a w konsekwencji stopień uszczerbku na zdrowiu badanego na tle wachlarza możliwych następstw tożsamego urazu, czyli nawet wówczas, gdy stopień ten uzasadnia niższy niż pięcio-, albo wyższy niż dwudziestoprocentowy uszczerbek na zdrowiu, opiniujący musi określić ten uszczerbek w granicach 5 – 20%.

Skoro w niniejszej sprawie stopień dysfunkcji ubezpieczonego w świetle wiedzy medycznej przemawiałby za przyjęciem uszczerbku na poziomie 1-2% (podobnie 3 czy 4%) to wartość uszczerbku na potrzeby jednorazowego odszkodowania winna być ustalona jako odpowiadająca minimalnej określonej dla pozycji 160 tabeli uszczerbkowej. I taką też wartość przyjął ostatecznie sąd. Przyjęcie to, podobnie jak przyjęcie, że w realiach sprawy możliwe jest uznanie, że spełniona została definicja uszczerbku, warunkowała jedynie analiza przepisów, nie zaś wiedza specjalistyczna (medyczna), możliwe zatem było ono bez opinii kolejnego biegłego. Ustalenia H. M. w zakresie kwestii medycznych sąd wszak podzielił.

Opinia biegłego, pod którym to pojęciem sąd rozumie opinię główną wraz z jej uzupełnieniami, jest, jeśli chodzi o kwestie medyczne, jasna, pełna i spójna, a jej wnioski w sposób logiczny i przekonujący umotywowane, wreszcie wydana została przez wysokiej klasy fachowca o wieloletnim doświadczeniu klinicznym, w tym na stanowisku ordynatora oddziału, wieloletnim doświadczeniu orzeczniczym i specjalności odpowiedniej do schorzeń ubezpieczonego, po badaniu przedmiotowym oraz analizie dokumentacji medycznej. Powyższe przemawiało za uznaniem jej za miarodajną w części dotyczącej sprawności odwołującego się i zmian pourazowych.

Podstawą do kwestionowania opinii nie mógł być wynik prywatnej konsultacji ortopedycznej (k.42), w części innej niż opis badania obrazowego załączonego do konsultacji, którego nie zanegował biegły. Stan kliniczny opisany w tej opinii istotnie odbiega od opisanego przez biegłego. H. M. wskazał na niemożność tak dużych odchyleń w stanie klinicznym, co oznacza, że albo jedno z badań (wykonanych w stosunkowo niewielkim oddaleniu czasowym) nie jest miarodajne, albo że w czasie prywatnej konsultacji ubezpieczony, dysponując już niekorzystną opinią, świadomie prezentował większą niż w rzeczywistości dysfunkcję. Z opisu badania wynika zresztą także dysfunkcja stawu kolanowego mogąca być wynikiem jakiegoś przeciążenia zaistniałego już po badanu biegłego sądowego, powodującego też ewentualne utykanie. Przeciwko przyjęciu, że opisana przez K. R. (2) dysfunkcja utrzymywała się w takim lub nawet większym nasileniu od zdarzenia (a zatem i w dacie badania przez biegłego) przemawia nie tylko to, że w zaświadczeniu wystawionym na potrzeby odszkodowawcze w aktach organu mowa o powrocie do sprawności, ale przede wszystkim fakt, iż K. R. (1) nie przedstawił żadnej dokumentacji z leczenia czy rehabilitacji sprzed 3 kwietnia 2024r. poza zaświadczeniem lekarza rodzinnego i kartą informacyjną ze szpitala z dnia wypadku. Gdyby w istocie uraz pozostawił dużą dysfunkcję niewątpliwie leczeniu i rehabilitacji ubezpieczony by się poddawał.

Mając na uwadze wszystko powyższe sąd podzielił opinię biegłego, a w konsekwencji w oparciu o art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w wyroku.

Wysokość należnego świadczenia ustalono według stawek obowiązujących
w dacie wydawania zaskarżonej decyzji zgodnie z art. 12 ust. 1 i 5 ustawy wypadkowej. Przyjęta stawka – 1269 zł określona została w obwieszczeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej w sprawie wysokości kwot jednorazowych odszkodowań z tytułu wypadku przy pracy lub choroby zawodowej z dnia 16 lutego 2023 r. (M.P. 2023.252).

ZARZĄDZENIE

1.  Odnotować (projekt M. Ż. – istotnie zmieniony, ale zaliczam z uwagi na początkowy etap pracy P. asystent)

2.  Odpis wyroku z uzasadnieniem doręczyć pełn. organu i ubezpieczonemu z pouczeniem o apelacji,

3.  Z pismami lub 21 dni od doręczenia