Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego Szczecin-Centrum w Szczecinie

UZASADNIENIE

Decyzją z 30 kwietnia 2024r. znak (...) - (...), nr sprawy (...) Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w G. odmówił P. S. prawa do zasiłku chorobowego z funduszu chorobowego za okres 9 – 22 stycznia 2024r. zobowiązując go jednocześnie do zwrotu uznanego za nienależnie pobrane świadczenia w kwocie 2254, 98 zł z odsetkami w wysokości 63, 94 zł wskazując, iż ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy przebywał poza granicami Polski nie informując o tym organu rentowego, a tym samym wykorzystywał zwolnienie w sposób niewłaściwy (decyzja – k. 31 – 35 akt zasiłkowych)

P. S. wniósł odwołanie od tej decyzji ostatecznie dochodząc jej zmiany poprzez przyznanie mu zasiłku chorobowego, a w konsekwencji uznanie, że nie ma obowiązku zwrotu pobranego świadczenia. Wskazał przy tym, że pobyt za granicą służył odpoczynkowi i regeneracji ukierunkowanym na jak najszybsze odzyskanie zdolności do pracy, nadto zaś warunkowany był koniecznością opieki nad dwójką niepełnoletnich dzieci w okresie ich ferii, gdy możliwość chociażby samodzielnego przygotowania im posiłków była ograniczona stanem zdrowia.

Organ rentowy wniósł o oddalenie odwołania.

Obie strony wystąpiły o koszty procesu (organ w odpowiedzi na odwołanie, ubezpieczony na rozprawie k. 64)

Sąd ustalił następujący stan faktyczny.

P. S. podlega i podlegał w okresie objętym zaskarżoną decyzją ubezpieczeniom społecznym, w tym chorobowemu z tytułu zatrudnienia pracowniczego u T. W. prowadzącego pod firmą (...) działalność w D..

Niesporne

Praca ubezpieczonego, polegająca na kontroli jakości drewna i wymagająca sprawności obu rąk, wykonywana jest na zewnątrz.

Dowód: przesłuchanie ubezpieczonego – zapis skrócony – k. 63

Od 10 listopada 2023r. ubezpieczony pozostawał nieprzerwanie niezdolny do pracy w związku z doznanym dzień wcześniej urazem – raną rąbaną stawu śródręczno – palcowego II z uszkodzeniem aparatu wyprostnego palca ręki lewej. P. S. miał przez okres 5 tygodni założoną szynę gipsową. Po jej zdjęciu poddawał się rehabilitacji, miał też zalecone ćwiczenia do samodzielnego wykonywania.

Dowód: dokumentacja medyczna – k. 13 – 15, 16 – 17 akt zasiłkowych, zestawienie zaświadczeń (...) k. 9 akt zasiłkowych, przesłuchanie ubezpieczonego – zapis skrócony – k. 63

Kolejne z następujących po sobie zwolnień lekarskich, wystawione jak i pozostałe przez chirurga M. G., objęło okres 9 – 22 stycznia 2024r. i opatrzone było wskazaniem „chory może chodzić”. W zaświadczeniu był podany adres ubezpieczonego B. ul. (...).

Niesporne, nadto zaświadczenie (...) k. 27 akt zasiłkowych

Za okres objęty tym zaświadczeniem ZUS wypłacił ubezpieczonemu 29 stycznia 2024r. zasiłek chorobowy w kwocie 2254, 98 zł brutto (1983, 98 zł netto).

Dowód: karta zasiłkowa – k. 28 akt zasiłkowych

Wskutek otrzymania donosu dotyczącego wykonywania przez ubezpieczonego pomimo zwolnienia lekarskiego pracy zarobkowej oraz jego pobytu na zagranicznych wczasach organ rentowy zdecydował o kontroli prawidłowości wykorzystywania przez P. S. zwolnień lekarskich.

Pismem z 20 marca 2024r. organ poinformował ubezpieczonego o wszczęciu z urzędu postępowania w sprawie weryfikacji jego uprawnień do zasiłku chorobowego za okres 13 grudnia 2023r. – 20 marca 2024r. wskazując na pozyskanie informacji o przebywaniu przez niego podczas zwolnienia na wczasach za granicą.

Jednocześnie organ zwrócił się do Straży Granicznej o informację co do dat wyjazdu ubezpieczonego z i powrotu do kraju.

Informacja taka wpłynęła do organu na początku kwietnia 2024r., wynikało z niej, że powód opuścił Polskę 13 stycznia 2024r., a powrócił do kraju 20 stycznia 2024r.

Jeszcze przed uzyskaniem wskazanej informacji, 27 marca 2024r. organ otrzymał pismo złożone przez działającego w imieniu ubezpieczonego pełnomocnika. W piśmie tym znalazło się potwierdzenie, że w istocie P. S. w okresie zwolnienia lekarskiego był za granicą, jednak miało to na celu wyłącznie poprawę stanu zdrowia, wybrany hotel gwarantował bowiem dostęp do bazy zabiegowej i masaży; wyjazd był konsultowany z lekarzem prowadzącym, który nie widział w tym zakresie przeciwskazań, a pobyt za granicą z uwagi na wielość zabiegów, w szczególności masaży, którym poddawał się ubezpieczony, przyspieszył powrót do pracy.

Dowód: wniosek o wszczęcie kontroli – k. 2 akt zasiłkowych, informacja o wszczęciu postępowania – k. 7 akt zasiłkowych, wyjaśnienia złożone w imieniu ubezpieczonego – k. 10 akt zasiłkowych, zapytanie do Straży Granicznej – k. 19 – 20 akt zasiłkowych, odpowiedź na to zapytanie – k. 22 – 24 akt zasiłkowych

W okresie 13 – 20 stycznia 2024r. ubezpieczony przebywał w Turcji wraz z dwoma córkami: trzynasto- i piętnastoletnią. Było to w okresie ferii zimowych, podczas których ubezpieczony, zgodnie z wyrokiem rozwodowym, zobligowany jest przez tydzień zapewniać opiekę dzieciom mającym stałe miejsce pobytu przy matce.

Ubezpieczony podczas pobytu w Turcji przebywał wraz z córkami w hotelu w formule all inclusive. Hotel zapewniał dostęp do masaży i talasoterapii. P. S. poddawał się codziennie masażom ręki lewej, nadto wykonywał ćwiczenia zalecone jeszcze w Polsce przez rehabilitanta. U ubezpieczonego zmniejszyły się dolegliwości bólowe, co wiązał nie tylko z zabiegami, ale z wyższą niż w Polsce temperaturą powietrza.

Zważywszy na czas, jaki upłynął od urazu i etap leczenia, nie było przeciwwskazań medycznych do takiego wyjazdu. Nie miał on niekorzystnego wpływu na czas leczenia i rekonwalescencji ubezpieczonego, przeciwnie masaże w tej ostatniej były pomocne.

W okresie objętym zaskarżoną decyzją P. S. nie wykonywał pracy zarobkowej.

Dowód: umowa – k. 7 – 8, ubezpieczenia – k. 9 – 14, informacja o imprezie – k. 16 – 17, wyrok w sprawie IX RC 123/18 – k. 18 – 19, zeznania świadka M. G. – zapis skrócony – k. 54 – 55, przesłuchanie ubezpieczonego – zapis skrócony – k. 63

Sąd zważył, co następuje.

Zgodnie z art. 6 ust. 1 i art. 4 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (t.j. Dz.U 2023.2780), zwanej w dalszej części rozważań ustawą zasiłkową, zasiłek chorobowy przysługuje ubezpieczonemu, który stał się niezdolny do pracy z powodu choroby w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego, przy czym ubezpieczony obowiązkowo (a takim jest pracownik) nabywa prawo do zasiłku chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia.

Ubezpieczony traci jednak prawo do zasiłku chorobowego, jeżeli wykonuje w okresie orzeczonej niezdolności do pracy pracę zarobkową lub wykorzystuje zwolnienie w sposób niezgodny z jego celem (art. 17 ust. 1 wskazanej ustawy).

Świadczenia pobrane z ubezpieczenia chorobowego albo wypadkowego z tytułu niezdolności do pracy za okres, w którym doszło do wykonywania pracy zarobkowej albo wykorzystywania zwolnienia niezgodnie z jego celem, są świadczeniami nienależnymi i podlegają zwrotowi wraz z odsetkami od dnia następnego po dniu ich wypłaty (art. 84 ust. 1 i ust. 2 pkt 3 ustawy z 13 października 1998r. o systemie ubezpieczeń społecznych /na dzień decyzji t.j. Dz.U. 2024.497/)

Treść uzasadnienia zaskarżonej decyzji wskazuje, że u podstaw odmowy ubezpieczonemu prawa do świadczenia, a w konsekwencji żądania zwrotu wypłaconej kwoty legło przyjęcie, że wykorzystywał on zwolnienie „w sposób niewłaściwy” udając się do Turcji i nie informując o tym organu.

Ustawa zasiłkowa nie zawiera przesłanki utraty prawa do zasiłku w postaci „niewłaściwego” wykorzystywania zwolnienia. Wydaje się, że organowi chodziło o wykorzystywanie zwolnienia niezgodnie z jego celem.

W decyzji powołano jako podstawę prawną (obok art. 66 i 68 tej ustawy i przepisów ustawy o systemie ubezpieczeń społecznych) ogólnie art. 17 ustawy zasiłkowej. Tymczasem przepis ten składa się z trzech ustępów, dwóch pierwszych przewidujących różne przesłanki utraty prawa do zasiłku i trzeciego określającego tryb ustalania tych przesłanek. Ustęp pierwszy art. 17 ustawy zasiłkowej już zacytowano wyżej, ustęp drugi dotyczy sfałszowania zwolnienia lekarskiego.

Organ rentowy, odmawiając ubezpieczonemu prawa do zasiłku, winien wyraźnie wskazać, który z dwóch pierwszych ustępów art. 17 ustawy zasiłkowej stanowi podstawę jego rozstrzygnięcia.

Wobec braku takiego wskazania w tej sprawie, zauważyć należy, iż ani z akt organu ani uzasadnienia decyzji ani z odpowiedzi na odwołanie nie wynika, by organ kwestionował autentyczność zwolnienia lekarskiego, a zatem by zachodziła przesłanka z art. 17 ust. 2 ustawy zasiłkowej.

Organ nie powoływał się też na wykonywanie przez P. S. w okresie zwolnienia pracy zarobkowej, a ubezpieczony w swoim przesłuchaniu zaprzeczył takiej pracy.

Analiza zebranego w sprawie materiału dowodowego nie pozwalała na przyjęcie, by zaistniała druga (obok wykonywania pracy zarobkowej) z wymienionych w art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej przesłanek utraty prawa do świadczenia.

Analiza ta nie dawała bowiem podstaw do uznania, że ubezpieczony podejmował czynności niweczące czy utrudniające realizację celu zwolnienia.

O ile wykazanie spełnienia pozytywnych przesłanek prawa do świadczenia spoczywa na ubezpieczonym, o tyle zaistnienie okoliczności wyłączających to prawo ma obowiązek udowodnić organ. Tymczasem w tej sprawie organ nie wykazał wykorzystywania przez P. S. zwolnienia lekarskiego niezgodnie z celem tego zwolnienia.

Organ automatycznie przyjął, iż wyjazd za granicę pozostaje w sprzeczności z celem zwolnienia nie analizując indywidualnej sytuacji ubezpieczonego. Działania organu ograniczyły się do uzyskania informacji o okresie pobytu P. S. poza granicami Polski, któremu to pobytowi ubezpieczony na etapie postępowania przed organem nie zaprzeczał. Nie zwrócono się o informację do lekarza prowadzącego ani nie przeanalizowano, jak się wydaje, dokumentacji medycznej, którą nadesłał ubezpieczony. Analiza taka nie wynika z uzasadnienia decyzji ani innych dokumentów w aktach organu, co więcej dokumentacja medyczna została złożona w mało czytelnych kopiach, a organ ani nie zobowiązał do nadesłania bardziej czytelnych egzemplarzy ani sam nie wystąpił do placówki medycznej o nadesłanie dokumentów. Nie zwrócono się też do ubezpieczonego o dalsze wyjaśnienia czy dokumenty na potwierdzenie informacji zawartych w jego piśmie z 27 marca 2024r. (organ zresztą nie sporządził także wymaganego przepisami protokołu z kontroli, do którego ubezpieczony mógłby wnieść uwagi).

Tymczasem sam wyjazd za granicę w okresie zwolnienia nie przesądza w każdym przypadku o wykorzystywaniu zwolnienia niezgodnie z jego celem (por. wyrok Sądu Najwyższego z 17 stycznia 2024r. I (...) 93/22 L.). Choć ujęte w zaświadczeniu lekarskim wskazanie „chory może chodzić” nie powinno być utożsamiane z dopuszczalnością dowolnej aktywności na różnych polach, to jednak zakres aktywności, na jaki zapis pozwala, różni się w poszczególnych przypadkach. Wskazanie takie oznacza możliwość wykonywanie czynności życiowo niezbędnych jak zakupy, wizyty u lekarza, ale także czynności sprzyjających powrotowi do zdrowia jak w przypadku niektórych schorzeń spacery na świeżym powietrzu, czy rehabilitacja przez aktywność fizyczną. Czasami wśród takich czynności mieści się wyjazd do innej miejscowości z uwagi na korzystną dla zdrowia w przypadku niektórych schorzeń zmianę klimatu. Nawet jeśli wyjazd poza miejsce zamieszkania nie ma charakteru stricte leczniczego (nie wynika z zalecenia lekarskiego), nie musi kolidować z celem zwolnienia. Zdarza się bowiem, że choroba czy następstwa urazu nie pozwalają na wykonywanie pracy zarobkowej z uwagi na charakter tejże, ale nie stanowią przeciwwskazania do niektórych innych aktywności i z taką sytuacją mamy do czynienia w tej sprawie.

Zwolnienie lekarskie, którego prawidłowość wykorzystania organ zakwestionował, warunkowały następstwa urazu ręki lewej P. S.. Jak wskazał ubezpieczony w swoim przesłuchaniu, jego praca wymagała sprawności obu rąk, a dolegliwości pourazowe wykluczały jej wykonywanie. Niekorzystny wpływ miały dodatkowo warunki atmosferyczne (niska temperatura), w której ubezpieczony podejmować musiałby obowiązki zawodowe, jako że wykonywał je nie w pomieszczeniach, a na zewnątrz. W okresie objętym sporem P. S. nie miał żadnych szczególnych zaleceń lekarskich poza wykonywaniem regularnych ćwiczeń ręki. Wprawdzie korzystna byłaby i profesjonalna rehabilitacja, ale ubezpieczony nie miał skierowania na takową. Zalecone zabiegi wykonywane mogły być w dowolnym miejscu, także w Turcji. Tam dodatkowo ubezpieczony mógł i, jak wynika z jego przesłuchania, korzystał z profesjonalnych masaży. Przesłuchany w charakterze świadka w niniejszej sprawie wystawiający zaświadczenie (...) M. G. jednoznacznie wskazał, że po stronie ubezpieczonego nie było przeciwwskazań do zagranicznego wyjazdu, a przeciwnie wyjazd taki mógł być nawet dla rekonwalescencji korzystny, jeśli pacjent podawał się masażom. Świadek wprawdzie nie pamiętał ubezpieczonego, swoje stanowisko opierał jednak na analizie rodzaju urazu i etapu leczenia. Zeznania świadka spójne i logiczne nie nasuwały wątpliwości, sąd też nie dysponował żadnymi dowodami pozostającymi z nimi w sprzeczności.

Choć wyjazd wypoczynkowy (bo taki jednak charakter miał wyjazd ubezpieczonego do Turcji, zabiegi odbywały się przy okazji) może nasuwać wątpliwości co do zgodności z celem zwolnienia, zwłaszcza gdy wyjeżdzający nie informuje o nim organu, to w realiach sprawy należy wziąć pod uwagę dodatkowe okoliczności. Pobyt w Turcji przypadał na okres ferii, podczas których P. S. miał przez tydzień sprawować opiekę nad córkami mającymi na co dzień miejsce pobytu przy matce. Z przedłożonych przez ubezpieczonego dokumentów jednoznacznie wynika, że wyjechał do Turcji wraz z córkami, podróż zatem trudno utożsamiać jedynie z rekreacją ubezpieczonego, a traktować ją należy jako realizację obowiązków rodzicielskich. Oczywiście opiekę nad córkami ubezpieczony mógł sprawować w tym czasie także w miejscu zamieszkania, jednak wyjazd w okresie ferii był bardziej atrakcyjny z perspektywy dzieci, a dla odwołujące się oznaczał brak konieczności chociażby przygotowywania posiłków (co wymagało sprawności obu rąk) czy przerzucania obowiązków domowych na córki.

Organ rentowy nie złożył w toku procesu wniosków dowodowych na okoliczność, iż wyjazd ubezpieczonego był w jej stanie zdrowia przeciwwskazany. Nie wystąpił też z żadną inicjatywą dowodową zmierzającą do podważenia wiarygodności okoliczności wskazywanych przez P. S.. Stąd sąd nie miał podstaw do kwestionowania przesłuchania ubezpieczonego znajdującego w części oparcie w złożonych dokumentach, których rzetelność i autentyczność nie były kwestionowane.

Wskazać jeszcze należy, że choć ubezpieczony ma obowiązek informować organ o miejscu pobytu w okresie orzeczonej niezdolności do pracy (art. 59 ust. 5e ustawy zasiłkowej), to niedopełnienie tego obowiązku nie stanowi jeszcze podstawy do pozbawienia go prawa do zasiłku (żaden przepis z zaniechaniem takim nie wiąże wskazanego skutku).

Tym samym brak było dostatecznych podstaw do uznania, że art. 17 ust. 1 ustawy zasiłkowej znajdzie w tej sprawie zastosowanie.

Skoro nie było podstaw do odmówienia P. S. prawa do zasiłku chorobowego za okres objęty decyzją, to wypłacone kwoty nie miały charakteru nienależnie pobranych.

W tych warunkach sąd na podstawie art. 477 ¹⁴ § 2 k.p.c. zmienił zaskarżoną decyzję w sposób wskazany w punkcie I wyroku.

Orzeczenie o kosztach procesu wydane zostało na podstawie art. 98 § 1, 1 ¹ i 3 k.p.c., zgodnie z którym przegrywający proces jest zobowiązany zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony, w tym wynagrodzenie zawodowego pełnomocnika, z odsetkami w wysokości ustawowych za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się przyznającego te koszty orzeczenia. Zasądzona na rzecz ubezpieczonego kwota odpowiada stawce minimalnej działania zawodowego pełnomocnika przewidzianej w § 9 ust. 2 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych (t.j. Dz.U. 2023. 1935 ze zm). W dacie wniesienia odwołania obowiązywała niższa stawka niż aktualnie, zmianie tej stawki z dniem 31 grudnia 2024r. nie towarzyszyły przepisy przejściowe, co nakazywało przyjęcie stawki z dnia wyrokowania.

ZARZĄDZENIE

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)